新規入会申込（個人会員）Application for membership (individual and student member)

必要事項を記入し、「確認フォームへ」ボタンをクリックしてください。
Please fill out the information and click the `Confirmation Form‘ button. (*) are required.

申込年月日
Date of application 		2024/11/23
会員資格必須
Membership category(*)
　（研究室パックでお申込みの方は担当教員の会員番号を入力してください。）　
ﾌﾘｶﾞﾅ
（半角カタカナ、姓・名それぞれ20文字以内）
氏名必須
Name(*)
（姓・名それぞれ20文字以内）
ローマ字必須
Name in English(*)
（姓・名それぞれ20文字以内・半角英字で、頭文字のみ大文字）
性別
Gender
生年月日
Date of Birth		 年 月 日
(Year/Month/Day) (表彰選考の際に問い合わせをさせていただくことがございます。できる限りご入力ください。)
国籍
Nationality
その他：
　　　　（60文字以内）
郵送先必須
Postal To(*)

連絡先 Contact

E-mailアドレス必須
E-mail Address(*)
（半角英数記号60文字以内）
E-mailアドレス２
E-mail Address2
（半角英数記号60文字以内）
E-mailアドレスの名簿への掲載を希望されない場合はチェックしてください。 　If you do not wish your E-mail address to be listed in the membership list, please put ✓.

勤務先または在学先 Business or School Affiliation

郵便番号
Postal Code		 -
（半角数字7文字）
住所必須
Address(*)
（100文字以内）
住所 (建物名)
Name of building
（100文字以内）
勤務先名必須
Company or School(*)
（60文字以内）
所属１
Affiliation
（60文字以内）
所属２
Affiliation addition
（60文字以内）
役職名
Official position
（60文字以内）
上記の情報の名簿への掲載を希望されない場合はチェックしてください。　　If you do not wish to have the above information listed in the membership list, please put ✓.

電話
TEL		 - -
（+、-、半角数字のみ18文字以内）
電話番号の名簿への掲載を希望されない場合はチェックしてください。 　If you do not wish your phone number to be listed in the membership list, please put ✓.

FAX - -
（+、-、半角数字のみ18文字以内）
FAX番号の名簿への掲載を希望されない場合はチェックしてください。 　If you do not wish your fax number to be listed in the membership list, please put ✓.

自宅 Home

郵便番号
Postal Code		 -
（半角数字7文字）
住所必須
Home Address(*)
（100文字以内）
住所(建物名)
Name of buliding
（100文字以内）
上記の情報の名簿への掲載を希望されない場合はチェックしてください。 　If you do not wish to have the above information listed in the membership list, please put ✓.

電話必須
Mobile Phone Number(*)		 - -
（+、-、半角数字のみ18文字以内）
電話番号の名簿への掲載を希望されない場合はチェックしてください。 　If you do not wish your phone number to be listed in the membership list, please put ✓.

FAX - -
（+、-、半角数字のみ18文字以内）
FAX番号の名簿への掲載を希望されない場合はチェックしてください。 　If you do not wish your fax number to be listed in the membership list, please put ✓.


学歴 Academic Background

学校名必須
University Attended(*)
（60文字以内）
学部・学科
Department
（60文字以内）
卒業年月
Graduation Date		 年 月 　(正会員のみ必須) Required only for individual members(*)
(Year/Month)
大学院
Graduate School
（60文字以内）
専攻
Major
（60文字以内）
修了年月
Completion Date		 年 月
(Year/Month)
学位
Degree Received
その他：
　　　　（60文字以内）

（在学者のみ記入） Please fill in the box below if you are currently enrolled in school.
在学課程
Current Course
その他：
　　　　（60文字以内）
入学年月
Admission Date		 年 月
(Year/Month)
卒業見込
Graduation Expected Date		 年 月
(Year/Month)

専門分野 Your special field of study or work

大分類
Broad Category
その他：
　　　　（60文字以内）
中分類
Middle Classification
その他：
　　　　（60文字以内）
専門分野の名簿への掲載を希望されない場合はチェックしてください。 　If you do not wish your special field to be listed in the membership list, please put ✓.